IVF: Een liefdedienst?

 Maar doodslaan deed hij niet, want tussen droom en daad 
staan wetten in de weg en praktische bezwaren, 
en ook weemoedigheid, die niemand kan verklaren, 
en die des avonds komt, wanneer men slapen gaat.

Willem Elsschot, 1910

De onvervulde kinderwens

 Een kinderwens is een prachtige en gezonde eigenschap voor een jong, pasgehuwd stel. Alles heeft zich al jaren voorbereid, lichamen zijn ontwikkeld en een ongekende hoeveelheid energie is gebruikt om alle voorwaarden zo optimaal mogelijk te maken om een kind op de wereld te ontvangen. De juiste partner is gevonden, een gezamenlijk, stabiel leven wordt opgebouwd. Financieel en emotioneel zijn zij klaar voor de grootste omwenteling in hun leven. En al die tijd hebben de lichamen zich er fysiek op voorbereid. Zowel man als vrouw besteedt iedere maand onbewust energie aan het in optimale staat bewaren en onderhouden van het lichaam, zodat, wanneer het moment daar is, een nieuw leven op de wereld gezet kan worden zonder complicaties en zonder onnodige stress. En dan volgt er… niets. 

Voor een deel van de Nederlandse gezinnen is dit helaas een last die zij hun hele leven meedragen. En die last is niet licht. Er wordt wel gezegd dat kinderen opvoeden de zwaarste last van je leven is (en als vader van twee dreumesen kan ik dat niet ontkennen), maar het leed wat schuilgaat onder een onvervulde kinderwens is onvoorstelbaar groot, juist omdat hij aan de buitenkant niet zichtbaar is. Het is een kruis dat ouders met zich meedragen. Wanneer de menopauze aantreedt en de deur definitief sluit komt er pas een einde aan een vurig verlangen dat soms wel 15, 20 jaar kan duren. Dat is een onvoorstelbaar lange tijd, waarin je wellicht al meerdere neefjes en nichtjes hebt gekregen of je geen stof meer hebt om over te praten met je vrienden omdat hun levens zó anders zijn geworden dan die van jou. En ieder kinderfeestje, iedere keer stoppen voor een zebrapad in een schoolzone, iedere onvervulde zwangerschapstest stapelt last op emotionele last. 

Het weegt niet op tegen de financiële voordelen of de vrije agenda. Iedere cruise en iedere dure auto vult niets op van dat gapende gat in de zielen van hen die zo verlangen naar kinderen. Wanneer de biologie zichzelf lijkt tegen te werken kan dat ontzettend veel leed veroorzaken. Wanneer de mens zijn biologische impuls niet kan verzilveren blijft slechts een leeg gevoel achter, dat keer op keer geprobeerd wordt te vullen met allerlei zaken, die ten diepste niets meer zijn dan afleiding. Dit leed kan in potentie ook ontzettend veel rancunegevoelens oproepen. Want wiens schuld is het dat zij niet zwanger wordt? De man, of de vrouw? Is de kinderwens groter dan de liefde, dan kan dat zomaar het huwelijk 

openbreken, of volledig desintegreren. Ontstaat er afgunst jegens degenen die zo lijken te pronken met hun nageslacht? Nee, zo bedoelen ze het (over het algemeen) nooit, maar voor iemand die continu te lijden heeft onder het gebrek is iedere kinderfoto, ieder kleinkind van je zusje, als een dolksteek in de rug. Zij wel. En jij niet. 

Het wonder van de wetenschap

Al duizenden jaren gaan mensen gebukt onder de vloek van de onvervulde kinderwens. En ja, historisch werd dit zeker geduid als een vloek. In praktische zin betekende een gebrek aan kinderen, dat je niemand had om op terug te vallen wanneer het lichaam met de jaren zijn gebreken toont. Maar daarbuiten was kinderloosheid ook een vloek van boven. Welke godheid ook aanbeden werd, een gebrek aan kinderen betekende een gebrek aan vertrouwen, eerbied, offers of vroomheid. Tegen de tijd dat men de vruchtbaarheids- en zwangerschapsbiologie daadwerkelijk ging onderzoeken, ontdekte men tal van manieren waarop ziektes, bacteriën en biologische afwijkingen van man én vrouw, grote invloed konden hebben op het vruchtbaarheidspercentage. In de farmacologie is al duizenden jaren bekend dat bepaalde middelen vruchtbaarheidsverminderend, of juist -opwekkend werkten, maar hoe dat precies in zijn werk gaat, is nog altijd voer voor wetenschappelijke studie. 

Vruchtbaarheid is iets dat gemeten wordt in percentages, en dus kwam de wetenschap al gauw met een ideale gedachte. Als de kans nog maar 10%¹ is dat een eicel én bevrucht wordt, én zich netjes in de baarmoederwand innestelt, waarom doen we er dan niet tien tegelijk? Dan is de succesvolle bevruchtingskans 65%². Deze methode komt in praktische zin overeen met tien maanden lang op het ultieme moment van de maand seks hebben. Dat bespaart tijd, én ontzettend veel energie. Dit idee is niet nieuw. De mannelijk helft van de vergelijking is betrekkelijk eenvoudig. Voor het overgrote deel van de tijd was de wetenschap echter niet in staat om een vrouwelijke eicel te isoleren, laat staan er meerdere te ‘oogsten’, deze vervolgens te insemineren en succesvol terug te stoppen in de baarmoederwand. Dit veranderde in de jaren ‘70, toen de methodes ontwikkeld werden en er met succes een bevruchte eicel terug kon worden geplaatst. Op 25 juli 1978 kwam de eerste baby ter wereld die het product is van deze ‘bevruchting op glas’, of ‘in vitro fertilisatie’ (IVF). 

Het duurde nog vijf jaar voordat dit gevolgd werd door de eerste IVF-baby in Nederland. Het is al met al dus een zeer jonge techniek. In de afgelopen veertig jaar is het aantal behandelingen in Nederland ronduit geëxplodeerd naar 15.000 behandelingen per jaar. 10-15 eicellen worden per keer ‘geoogst’, en ongeveer 6 succesvol geïnsemineerde cellen, embryo’s, worden embryo voor embryo teruggeplaatst in de verwachting dat één of meerdere zich succesvol innestelen in de baarmoederwand. De rest wordt ingevroren voor het geval dat. Over het algemeen is één op de drie behandelingen succesvol. Eén op de drie. Wat een wonder dat deze methode zo kansrijk kan zijn. Dit proces, dat in totaal misschien een half jaar duurt, staat gelijk aan 3,5-4 jaar aan natuurlijke menstruatiecycli. Voor mensen die ten einde raad waren, kon een paar maanden op en neer naar het ziekenhuis evenveel waard zijn als vier jaar tevergeefs proberen.

Deze wetenschappelijke methode was dusdanig revolutionair dat geen enkel nationaal wettelijk kader hier richtlijnen voor had. Toen duidelijk werd dat deze methode steeds vaker gebruikt zou gaan worden, en de risico’s van de techniek inzichtelijk werden, is de overheid uiteindelijk pas in 2002, onder D66-minister Borst, met de embryowet gekomen. De zorgen van de overheid destijds waren niet zozeer de behandeling, als meer de neveneffecten die de wetenschappelijke ontwikkeling met zich meedroeg. Hoe ga je overweg met eicellen die niet nodig blijken? Wat doe je met embryo’s die ingevroren zijn? En een belangrijke beteugeling was het resoluut verbieden van klonen. Dat klinkt misschien als science-fiction, maar al in 1996 werd aan de Universiteit van Edinburgh een schaap gekloond. De overheid was daar dus gelukkig op tijd mee, en dit is één van de weinige voorbeelden waarbij de overheid wetgeving kan maken die vooruitloopt op wetenschappelijke ontwikkelingen. Maar toen de bredere samenleving begon in te zien wat de IVF-behandeling precies inhield, riep het nieuwe vragen op. En de meest directe was: “wanneer begint het leven eigenlijk?” 

De ethische vraagtekens

Het is helaas al veel te laat om deze vraag onbevangen te stellen. Iedereen die deze vraag tegenwoordig voorgeschoteld krijgt is zich bewust van de diepe emotionele en politieke implicaties van mogelijke antwoorden. Hoewel ouders tijdens de IVF-procedure zich vaak al emotioneel verwant voelen met de embryo’s, zal iemand wier dochtertje geboren is met IVF toch veel minder snel zeggen dat haar kind al ‘leefde’ toen zij op het petrischaaltje lag, want dat leidt direct tot een aanvullende psychische last aangaande de embryo’s die niet zijn volgroeid. Toch is er biologisch gezien geen andere transformatie aan de eicel die zo ingrijpend is dat het een overgang van ‘niet-levend’ naar ‘levend’ kan beargumenteren. Iedere daaropvolgende ontwikkeling is een natuurlijk proces, geleid door het DNA dat op dat ene moment wordt gevormd. Geen moeder zal zeggen dat het kind in de buik niet leeft, maar waar de grens dan ligt, durft niemand eigenlijk te zeggen. Ook de abortuspraktijk ontkent dit niet. Als daar over de status van het kindje wordt gesproken is dat steevast in de orde van “overlevingskansen” en “volgroeidheid”. Maar als de bevruchting het enige moment is waarop we juridisch kunnen funderen³ dat het leven begint, dan levert dit stevige ethische problemen op met de uitvoering van de IVF-behandelingen.⁴ Want laten we dan kort inzoomen op wat er tijdens de behandeling gebeurt. 

IVF is qua concept betrekkelijk eenvoudig. Je ‘oogst’ een zo groot mogelijke hoeveelheid eicellen bij de vrouw, vaak zo’n 10-15, insemineert die met zaadcellen van de beoogde vader, en hoopt dat de embryo’s zich gaan ontwikkelen, vaak ongeveer de helft. Gegeven onze definitie van leven betekent dit dat, afhankelijk van de precieze interpretatie 5-15 levens plaatsnemen op het glazen petrischaaltje. Laten we de onsuccesvolle inseminaties buiten beschouwing houden, dan houden we 5-7 levens over die ieder voor zich kunnen uitgroeien tot een mens. Hoe gaan we hier wettelijk en ethisch mee om? 

Dit geeft namelijk drie spanningen. Ten eerste de hoeveelheid onsuccesvolle inseminaties. Dit is vaak de helft. Kunnen wij beargumenteren dat het vernietigen van dergelijke onsuccesvolle inseminaties een beëindiging van een leven is? Nee. Als het leven begint bij de inseminatie, is een onsuccesvolle inseminatie nog geen leven. Dit is hetzelfde dat gebeurt in de normale ovulatie. Evenmin is het te veroordelen wanneer de inseminatie succesvol is, maar na enkele delingen het embryo al afsterft. Dit is een volledig natuurlijk proces waar wij geen invloed op hebben. Betekent dit dat het daarom goed is om wat meer eicellen te ‘oogsten’? Dat is een andere, ethische vraag. 

Het tweede probleem beslaat namelijk de hoeveelheid embryo’s. Een menselijke baarmoeder is niet gebouwd op het gezond ter wereld brengen van 5-7 kinderen tegelijk. Daarom worden er in de huidige praktijk één, hooguit twee embryo’s per keer teruggeplaatst. Wat doe je met de rest, ingevroren in de vriezer? Mag je dat leven zomaar beëindigen als de kinderwens in de eerste cyclus al vervuld is? Mag je het zomaar gebruiken voor onderzoek? De huidige wet staat dat in beperkte mate toe, mits het een ‘restproduct’ van het IVF-proces is. 

De derde is subtieler, maar fundamenteler. Is het geoorloofd om meerdere levens te creëren, met het doel er maar één te laten overleven? Het vrouwelijk lichaam werkt heel specifiek door per menstruatiecyclus één eicel te produceren. Dat is helemaal in lijn met hoe de voortplanting van de mens is bedoeld. De baarmoeder is geen larveholte waar alleen de sterkste overleeft. Bij insecten is dat precies de bedoeling, bij mensen niet. Die functie bezit de baarmoeder wel, voor het geval er iets fout gaat, maar het druist volledig in tegen de functionaliteit van de voortplantingsorganen. Daarom wordt ook per embryo teruggeplaatst. Maar is het ethisch verantwoord om volwaardige embryo’s niet terug te plaatsen en in de vrieskist te stoppen? De grote morele vraag is dus of wij dit het waard vinden. Is het het waard om restembryo’s te offeren opdat er één succesvol geboren kan worden? 

De onverwachte link met de Bijbel

Wanneer het gaat om ethische dilemma’s is mijn eerste referentiekader de Bijbel. En zoals verwacht, zegt de Bijbel hier helemaal niets over. Dat voortplanting zonder seks zou kunnen bestaan is iets zo uitwerelds voor de periode waarin dit boek is geschreven dat niemand er destijds iets van zou kunnen bevatten. 

Door echter het probleem uit elkaar te trekken in de onderliggende vraagstukken kunnen we de Bijbel wél raadplegen. Is het legitiem om meerdere levens te offeren om er één te behouden of te creëren? Wat betreft het behouden is de Bijbel helder. Christus offerde zichzelf om ons te behouden voor het oordeel, en iedere man wordt opgeroepen zichzelf voor zijn familie te offeren. Dit is dan ook het argument dat ook christenen aanhalen vóór IVF. Als IVF gebruikt kan worden om tegelijk de embryo’s te kunnen onderzoeken, en kinderen die lijden onder chromosomale of aangeboren afwijkingen potentieel te kunnen helpen, wordt IVF een liefdedienst. Maar voor veel ouders en artsen is de intentie helemaal niet het onderzoek, maar de kinderwens en de creatie van nieuw leven. De onderzoeksmogelijkheden zijn slechts een bijproduct. 

Toegepast op deze casus dus, moeten we eerder kijken naar het creëren van leven. En dat leidt ons naar een heel ander Bijbelgedeelte, en ik waarschuw alvast, het taalgebruik is hier niet mals. In Deuteronomium 12 noemt de Heere het een ‘gruwel’ dat de Kanaänieten hun zonen en dochters door het vuur lieten gaan. De heersende godsdienst was dat de vruchtbaarheidsgoden offers van kinderen, vaak eerstgeborenen, eisten om goed gestemd te worden. Ze offerden hun kinderen als borg voor vruchtbaarheid. Dit was een angstaanjagende cultuur, en de vraag blijft staan of dit zo mag worden toegepast op de IVF-praktijk. 

Iedere IVF-arts en ieder stel dat IVF overweegt of heeft ondergaan, zal dit een stuitende vergelijking noemen. Een ongepaste argumentatie, een drogreden. Je bloedeigen kind op de offerhoogte levend verbranden is totaal iets anders dan een embryo dat moet concurreren in een petrischaaltje. Toch moeten we voorbij onze walging en intuïtie kijken. De diepere boodschap, het motief, blijft namelijk hetzelfde. De vraag blijft staan. Mag je een leven offeren voor vruchtbaarheid? De historische context is extreem, zeker. Maar de onderliggende wijsheid blijft staan. Nee, een leven offeren voor nieuw leven is wat de christelijke ethiek betreft niet toegestaan. Dit was natuurlijk ook in de jaren ‘70 bekend. De onderzoekers wisten het van tevoren, en iedere IVF-arts weet tegenwoordig nog steeds, dat deze procedure voor bepaalde groepen mensen ethische grenzen passeert. Het getuigt van een uiterst effectieve marketing dat niet alleen de behandelingscijfers zo snel zijn gestegen, maar het ethische debat volledig monddood is gemaakt in de Nederlandse samenleving. 

Dat betekent daarentegen niet dat de IVF-technologie als geheel immoreel zou zijn. Dat is een oversimplificatie van het argument. Het principiële bezwaar schuilt in het niet terugplaatsen van potentieel gezonde embryo’s. Door dit zelfs niet als risico, maar als efficiëntiemiddel in te zetten, ga je een morele grens over, waarbij het zwakste leven dat wij kennen, geofferd wordt voor kunstmatige selectie. In landen als Duitsland is er daarom ook al jarenlang een expliciet verbod op het aantasten of vernietigen van een embryo. Iedere gezonde embryo (hooguit drie per keer in Duitsland) wordt dus ook teruggeplaatst. 

De praktijk in Den Haag 

De Nederlandse embryowet uit 2002 wordt op dit moment herzien, omdat er een politieke en maatschappelijke beweging is die vindt dat de restricties op het gebruik van embryo’s wetenschappelijk onderzoek in de weg staan. Het initiatiefvoorstel vroeg om een beperkt gebruik van gekweekte embryo’s voor onderzoek naar aangeboren afwijkingen. Sinds 2002 mag dit al met restembryo’s, gefaciliteerd door de wet van minister Borst. Het initiatiefvoorstel nu is om specifieke kweek van embryo’s voor deze onderzoeksdoeleinden toe te staan, en de wetenschap niet te beperken tot embryo’s die niet meer nodig zijn voor de IVF-behandeling waar ze voor zijn gemaakt. Om partijen die hier ethisch mee in hun maag zitten gerust te stellen wordt iedere onderzoeksaanvraag nauwkeurig en extern getoetst vóórdat deze embryo’s zouden mogen worden geproduceerd. De politiek is zich dus terdege bewust dat zij hier opereert rond de grens van het ethisch verantwoorde. En waar die grens ligt verschilt per politieke kleur. En dit zijn precies de wetenschappelijke ontwikkelingen waarvoor de embryowet uit 2002 in eerste instantie is gemaakt. Op 3 november hoopt de Eerste Kamer de wet te bespreken, en daarmee staan we hier niet in een theoretische discussie, maar aan de vooravond van een levendig debat. 

Intussen hebben duizenden gezinnen dit jaar een kind ontvangen dankzij deze techniek. Ieder kind is een wonder van het leven, dat staat buiten kijf voor iedereen. Maar als de IVF is 

geslaagd en nieuw leven zich ontwikkelt in een dankbaar gezin, komt de kille realiteit om de hoek kijken. Een brief van het ziekenhuis. “Er liggen nog embryo’s. Wat willen jullie dat we ermee doen?” Het menselijk brein heeft veel manieren om trauma te verwerken, maar ook om trauma te voorkomen. De aanwezigheid van het ene kind verdringt de emotionele band met de andere embryo’s onmiddellijk. Een mens kan dat leed namelijk niet dragen. Zeker niet tijdens een zwangerschap, die zonder al die hormoonkuren van IVF, emotioneel al loodzwaar is. Een weloverwogen keuze is eenvoudigweg niet mogelijk. De natuurlijke cognitieve dissonantie van de ouders beschermt het ongeboren kind ten koste van de emotionele band met de embryo’s. 

En dat brengt ons bij de conclusie: zo velen hebben kinderloosheid ervaren en doorstaan. Is dat kruis werkelijk zo groot dat je er levens voor wilt opofferen? Is het geven van hoop, op onethische voorwaarden, op zich al ethisch verantwoord? De Bijbel staat vol van vrouwen die geen kinderen konden krijgen, en er toch één ontvingen, niet omdat zij een offer brachten, maar uit de genade van God. Kijk bijvoorbeeld naar Sara, Rebekka en Hanna. Heel veel onbenoemde vrouwen hebben dat echter nooit ontvangen. En ze zullen nooit weten waarom. 

Het is een wond die blijft bestaan, die misschien keer op keer opengereten wordt, ieder keer als je oog in oog staat met zo’n “compleet gezin”. Als iedere ervaring voelt als een confrontatie met je eigen onmacht, met je eigen ervaren falen, is de zoektocht naar een uitkomst heel verleidelijk. En hoewel dit geen soelaas biedt voor een hongerende ziel, zijn er genoeg kinderen die uitzien naar een liefhebbende familie. Desondanks gaan mensen ver in het goedpraten van het middel voor een uitkomst waar ze naar verlangen. Heel ver. En in sommige gevallen, zou ik zeggen, te ver.

Auteur: Raoul Michels 

1. Dit is een rekenvoorbeeld. De vruchtbaarheidspercentages verschillen per persoon en per situatie.  ↩︎
2. Dat dit geen 100% is komt door de manier waarop kansen die onafhankelijk van elkaar zijn worden opgeteld. Iedere keer proberen levert opnieuw 90% kans op falen op. De som wordt daardoor 𝑝𝑡𝑜𝑡𝑎𝑎𝑙=100%−(100%−𝑝)𝑛, waarin p de kans op succes is (10%) en n het aantal te bevruchten eicellen.  ↩︎
3. De huidige wettelijke definitie is direct gekoppeld aan de duur van de zwangerschap, en stelt de juridische grens op 24 weken. Vóór de 24 weken geldt het juridisch niet als een potentieel persoon (en daarmee is dit ook de grens van de abortuswetgeving), na de 24 weken wél, met alle bijbehorende wettelijke bepalingen (zwangerschaps- en bevallingsverlof, grafrechten voor doodgeboren kinderen, etc.). Juridisch is een mens pas een persoon na de geboorte.  ↩︎
4. Ongeacht wat de wet zegt. Als het gaat om ethische dilemma’s is de vraag wat goed en kwaad is, niet wat juridisch toegestaan en verboden is.  ↩︎